個別相談会「療養費せいきゅうの窓口」質問集

Q．これまで通りに作成した療養費支給申請書が返戻になってしまったのですが、なぜですか？
Q．後療法について教えてください。
Q．施術録はどうやって記載すればよいですか？
Q．審査会による面接の報告内容は厚生局へ報告されますか？
Q．療養費請求がどんどん厳しくなってきていると感じています。今後は完全に自費施術にするべきでしょうか？
Q．保険施術と自費施術どちらも行っているのですが、保険請求時に注意すべきことはありますか？
Q．返戻のレセプトがたまっているし未請求のものもあるのですが、これから請求はできますか？
Q．労災の請求について教えてください。
Q．毎回、同一患者の回答書が届くのですが、理由が分かりません。
Q．地方自治体などで、特にチェックされる請求内容の事例はありますか？
Q．すべての患者から毎回定額の負担金をいただいていますが、問題ありますか？
Q．どういった場合に「部位転がし」を疑われますか？
Q．今まで療養費請求を行ったことがないので、療養費の基本知識全般を教えてほしいです。

A．療養費の算定基準の改定により、療養費支給申請書（レセプト）の記載について一部変更になる場合があります。内容を訂正すれば再提出が可能なので、最新の療養費支給申請書の記載要綱について解説させていただきます。

A．後療法は、患部の機能回復を図るための施術を指し、大きく3つの療法（物理療法・運動療法・手技療法）があります。

療養費の算定する際には「後療料」となります。「後療」という文字通り、初検時に算定することはできませんが、医療機関受診後、または他院で施術を受けた場合など、算定が可能になります。療養費の料金改定によって後療料の額が変動することがあるので、厚生労働省より通知があった際は施行日を確認しておく必要があります。

A．施術録は、施術内容を証明する上で非常に重要なものになります。基本的な書き方や注意点について解説いたします。アトラアカデミーのコラムにも、施術録の書き方について掲載していますので、そちらもご確認ください。

A．請求内容に疑義を持たれて審査会に面接を実施され、面接確認の結果、申請書の請求内容に不正又は著しい不当の事実が認められた場合は、結果報告書等が地方厚生(支)局又は都道府県知事に提供されます。

A．現在、国民医療費の削減の施策のため、年々療養費は減少の一途を辿っています。療養費の支給基準をしっかりと理解した状態であれば、算定自体に問題はありませんが、収益を安定させるためにも、自費も同時に取り組むことが必要になってきています。

A．医療とは異なり、「柔整・鍼灸の施術は「混合診療の禁止」には該当しないため、保険施術・自費施術を一緒に行っても問題はありません。しかし、保険施術を行った部位に対し、「特別な施術・長時間施術を行ったから」という理由で別途料金をいただくことはできません。

A．施術費用のうち、患者さまから支払われるのは一部負担金(約1～3割)のみのため、未請求・返戻の再申請を行っていない場合、残りの療養費を受け取っていないことになります。2年以内であれば再請求が可能ですので、請求・再申請を行いましょう。

A．労災の場合、「業務災害」と「通勤災害」の2ケースがあります。業務災害とは、業務が原因として被った負傷を指します。ただし、就業前後・休憩時間など、業務をしていない間に発生した災害は認められない場合があります。

通勤災害は、通勤中によって被った負傷を指します。自宅と職場の往復や、仕事で外出した際の目的地までの移動等が「通勤」に当てはまります。自動車事故の場合も通勤労済が使用できますが、自賠責保険と労災の二重の請求はできません。

どちらの場合も、その時の状況を確認する必要があります。

A．基本的に回答書は、疑義がある患者に対して送付されることとなっているため、当該患者の来院頻度や、負傷の頻度が高くなっていることが原因かもしれません。ただし、近年は疑義に関わらずランダムに回答書が送付されるような事例もあるようです。

A．各市町村では、基本的に都道府県の審査会に審査を依頼しています。審査会では、その施術所の請求の傾向を審査しています。その後、保険者において患者ごとの施術履歴等について再度チェックを行います。

したがって、審査会では多部位・頻回の請求をチェックすることが多く、保険者では長期の施術や患者の負傷履歴に基づいてチェックをすることが多いと言えるでしょう。

A．受領委任の取扱い規定において、保険の負担金は多くもらっても少なくもらってもいけない決まりになっています。患者の負傷日、負傷部位数等によって負担金も上下しますので、正しい負担金を徴収する必要があります。

A．同一患者において負傷と治癒を繰り返すといった、いわゆる「部位転がし」という請求方法が不正請求の手口として指摘されています。いわゆる「部位転がし」の特徴として指摘されているのは、次の3点です。

・負傷部位が１部位または２部位であること（３部位未満）
・短期間のうちに治癒転帰と負傷を繰り返していること（３か月未満）
・結果として、同一施術所における同一患者の受療期間が長期となっていること

A．最新情報を交えながら、基本的な情報から「こんな時どうするのか」といった疑問まで、詳しく解説させていただきます。動画やコラムもご用意していますので、そちらもぜひご確認ください。


【正しい療養費ガイド】
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